Publicación 250505001884_MED_ONC – Sobre la prehabilitación en cirugía oncológica de colon

Índice

1. Introducción. 2

1.1.  Objetivos del trabajo. 4

2. Marco teórico. 5

2.1.  Conceptualización y evolución del término «prehabilitación». 5 2.2.  Fundamentos fisiopatológicos y clínicos de la intervención prehabilitadora. 6 2.3.  Componentes de la prehabilitación multimodal 7 2.4.  Sinergia entre componentes y necesidad de equipos multidisciplinares. 8 2.5.  Modelos de implementación y estructuras organizativas: Prehabilitación domiciliaria vs hospitalaria  9 2.6.  Aplicabilidad específica en el cáncer colorrectal 10

3. Metodología. 12

3.1.  Diseño del estudio. 12 3.2.  Estrategia de búsqueda bibliográfica. 12 3.3.  Criterios de inclusión y exclusión. 12 3.4.  Selección y análisis de los estudios. 13 3.5.  Evaluación de calidad metodológica. 13 3.6.  Síntesis de resultados. 14

4. Resultados. 15
5. Discusión. 16
6. Conclusiones. 17
7. Bibliografía. 18

   

1.    Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) constituye uno de los principales retos en cirugía oncológica mayor, tanto por su elevada incidencia como por el impacto funcional y clínico que supone su abordaje quirúrgico. En las últimas décadas, la carga quirúrgica asociada a esta neoplasia ha aumentado de forma sostenida, impulsada por dos factores convergentes: el envejecimiento poblacional y la generalización de los programas de cribado. A medida que la esperanza de vida se incrementa, también lo hace la prevalencia de CCR, especialmente en adultos mayores, en quienes las decisiones terapéuticas son más complejas. Si bien el cribado ha demostrado ser eficaz para reducir la mortalidad por CCR, su implementación en población geriátrica plantea interrogantes en torno al balance riesgo-beneficio, especialmente en pacientes con comorbilidades múltiples o expectativa de vida limitada. Las principales guías clínicas coinciden en recomendar un enfoque individualizado en mayores de 75 años, basado en la historia previa de cribado, la fragilidad, las preferencias del paciente y su estado funcional basal (1–3). Este panorama se traduce en un aumento significativo de pacientes mayores, frágiles y polimedicados que son candidatos a cirugía mayor por CCR. En este contexto, la morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico no es despreciable. La fragilidad, entendida como una disminución de la reserva fisiológica en múltiples dominios, se asocia con un riesgo dos a cinco veces mayor de presentar complicaciones postoperatorias, delirium, institucionalización o mortalidad precoz (4,5). Además, la coexistencia de multimorbilidad y polifarmacia agrava este perfil de vulnerabilidad, incrementando la probabilidad de interacciones farmacológicas, eventos adversos y deterioro funcional (6). Estos factores condicionan no solo el pronóstico quirúrgico inmediato, sino también la calidad de vida y la capacidad de recuperación funcional tras la intervención. En este escenario, el modelo clásico de atención perioperatoria, centrado casi exclusivamente en la fase postoperatoria, resulta claramente insuficiente. La evaluación prequirúrgica tradicional, enfocada principalmente en el riesgo cardiovascular y anestésico, rara vez incorpora una valoración geriátrica integral, y no contempla estrategias activas para optimizar el estado funcional del paciente antes de la cirugía (7–9). Tampoco se abordan de forma sistemática aspectos como la sarcopenia, el estado nutricional, la esfera emocional o el riesgo de deterioro cognitivo. Como resultado, se desaprovecha una ventana terapéutica clave: el periodo que transcurre entre el diagnóstico oncológico y la intervención quirúrgica, especialmente en CCR, donde ese intervalo suele oscilar entre 3 y 6 semanas. Frente a estas limitaciones, en los últimos años ha emergido con fuerza el concepto de prehabilitación, entendido como un enfoque proactivo de optimización funcional preoperatoria. Este modelo plantea que el estado físico, nutricional, cognitivo y emocional del paciente puede y debe mejorarse antes de la cirugía, con el objetivo de aumentar su resiliencia ante el estrés quirúrgico y facilitar una recuperación más rápida y con menos complicaciones. A diferencia de la rehabilitación posoperatoria clásica, que actúa una vez producida la agresión quirúrgica, la prehabilitación se adelanta al evento quirúrgico para prevenir o mitigar sus efectos negativos (10,11). La estrategia prehabilitadora suele ser multimodal e incluye intervenciones como entrenamiento físico personalizado, soporte nutricional, manejo del estrés o la ansiedad, y ajuste de tratamientos farmacológicos potencialmente inapropiados (12,13). El CCR representa un terreno especialmente fértil para este enfoque. Por un lado, se dispone de una ventana temporal entre diagnóstico y cirugía que permite implementar programas estructurados sin retrasar el tratamiento. Por otro, la evidencia disponible en CCR es más robusta que en otros tumores, con varios ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que demuestran beneficios en términos de capacidad funcional preoperatoria, calidad de vida y reducción de complicaciones severas (14–16). Las guías clínicas más recientes recomiendan considerar la prehabilitación en pacientes frágiles o con comorbilidades relevantes, reconociendo su potencial para mejorar los resultados clínicos y reducir costes derivados de la atención postoperatoria prolongada (17). En conjunto, la prehabilitación se postula como una herramienta estratégica para mejorar los resultados quirúrgicos en pacientes vulnerables, especialmente en el contexto del CCR. Sin embargo, su implementación generalizada aún se enfrenta a barreras organizativas, logísticas y de evidencia. La heterogeneidad en los programas, la falta de estandarización de resultados y la escasa integración con los circuitos clínicos habituales limitan su adopción en la práctica asistencial. En este contexto, resulta pertinente revisar críticamente la evidencia actual sobre su eficacia, explorar las limitaciones metodológicas de los estudios existentes, e identificar qué elementos podrían facilitar su integración real y sostenible en los sistemas de salud.    

1.1.  Objetivos del trabajo

Este trabajo tiene como objetivo general analizar la evidencia actual sobre los beneficios de la prehabilitación en pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer colorrectal. Como objetivos específicos se plantean:

• Describir los principales componentes de los programas de prehabilitación y sus fundamentos clínicos.
• Evaluar la eficacia de estas intervenciones en términos de morbilidad, capacidad funcional, calidad de vida y estancia hospitalaria.
• Identificar las limitaciones metodológicas y de implementación en la literatura actual.
• Proponer líneas futuras de investigación y recomendaciones para su incorporación estructurada en el sistema sanitario.

 

2.    Marco teórico

2.1.  Conceptualización y evolución del término «prehabilitación»

La prehabilitación quirúrgica es un concepto que ha evolucionado en las últimas décadas desde una visión centrada exclusivamente en la rehabilitación postoperatoria hacia un enfoque proactivo de anticipación funcional. El término «prehabilitación» hace referencia al conjunto de intervenciones preoperatorias diseñadas para optimizar la capacidad funcional del paciente y aumentar su reserva fisiológica antes de una cirugía mayor. Esta transformación responde a la necesidad de mejorar los resultados clínicos ante una población quirúrgica cada vez más envejecida, frágil y polimedicada (18,19). Inicialmente concebida como una estrategia centrada en el ejercicio físico para mejorar la tolerancia al esfuerzo, la prehabilitación se ha desarrollado hacia un modelo multidimensional que incorpora nutrición, apoyo psicológico, control de comorbilidades, cesación tabáquica y revisión farmacológica (18,20). Esta ampliación conceptual permite abordar de forma integral las limitaciones funcionales, inmunológicas y metabólicas que condicionan la recuperación tras la cirugía. La literatura actual subraya que la prehabilitación puede mejorar la capacidad funcional, reducir las complicaciones postoperatorias y acelerar el retorno a la actividad previa, con beneficios observados en diversos contextos quirúrgicos, incluyendo la cirugía colorrectal (13,19). La prehabilitación se diferencia de la rehabilitación clásica en su enfoque temporal y preventivo. Mientras que la rehabilitación tradicional se inicia tras la intervención para recuperar funciones perdidas, la prehabilitación se adelanta al acto quirúrgico con el objetivo de preparar al paciente y reducir su vulnerabilidad frente al estrés quirúrgico [5]. A su vez, se integra y complementa con los programas ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), que promueven una recuperación acelerada mediante una atención perioperatoria estructurada y basada en la evidencia. La prehabilitación aporta a estos programas una fase inicial de preparación que puede amplificar sus efectos positivos (20,21). La justificación del cambio de paradigma en cirugía mayor se sustenta en datos que demuestran que la optimización preoperatoria mejora la tolerancia al procedimiento quirúrgico y los desenlaces clínicos. En un entorno de presión asistencial creciente y envejecimiento poblacional, este enfoque proactivo contribuye a una mejor asignación de recursos, una reducción de la morbilidad y una mejora de la calidad de vida postoperatoria [2,7].  

2.2.  Fundamentos fisiopatológicos y clínicos de la intervención prehabilitadora

La prehabilitación se sustenta en el concepto de reserva funcional, es decir, la capacidad del organismo para adaptarse al estrés fisiológico. La cirugía mayor desencadena una respuesta inflamatoria sistémica que puede descompensar esta homeostasis, especialmente en pacientes mayores o con comorbilidades. Optimizar dicha reserva mediante intervenciones dirigidas reduce la probabilidad de complicaciones postoperatorias (18,22). Entre los principales factores de vulnerabilidad destacan la fragilidad, la sarcopenia, la multimorbilidad y la polifarmacia, todos ellos asociados de forma independiente con peores resultados quirúrgicos (23,24). La prehabilitación permite modular estos factores a través de intervenciones personalizadas orientadas a mejorar la funcionalidad, reducir el riesgo de eventos adversos y facilitar una recuperación más rápida y segura. El estado funcional y nutricional basal es un determinante clave del pronóstico posquirúrgico. Pacientes mejor preparados presentan menores tasas de complicaciones, estancias hospitalarias más breves y mejor calidad de vida tras la cirugía (19,25,26), lo que justifica la necesidad de una evaluación integral en la fase preoperatoria. Asimismo, la vulnerabilidad inmunometabólica, frecuente en pacientes geriátricos y oncológicos, puede atenuarse mediante programas de prehabilitación. La intervención nutricional potencia la función inmunológica, mientras que el ejercicio y el apoyo psicológico modulan el estado inflamatorio y el eje neuroendocrino del estrés (7,22). En conjunto, estos fundamentos respaldan el aprovechamiento del intervalo diagnóstico-intervención como ventana terapéutica estratégica, especialmente en el cáncer colorrectal, donde suele existir margen temporal suficiente para implementar programas de prehabilitación sin comprometer la oportunidad del tratamiento quirúrgico.  

2.3.  Componentes de la prehabilitación multimodal

La prehabilitación multimodal aborda de forma integral los principales determinantes de vulnerabilidad quirúrgica: fragilidad, sarcopenia, multimorbilidad y polifarmacia. Sus pilares fundamentales son el ejercicio físico, el soporte nutricional, la intervención psicológica y la optimización farmacológica, estructurados bajo la coordinación de equipos multidisciplinares (8,11,27,35). El entrenamiento físico estructurado combina ejercicios aeróbicos, de fuerza y funcionales, ajustados a la capacidad basal del paciente. Se recomienda una frecuencia de 3 a 5 sesiones por semana, con progresión gradual según tolerancia, partiendo de escalas de fragilidad o pruebas como el Short Physical Performance Battery (SPPB) o la prueba de caminata de 6 minutos (8,11,27). Esta intervención mejora la capacidad funcional, favorece la reserva cardiorrespiratoria y reduce la incidencia de complicaciones postoperatorias. El soporte nutricional permite corregir déficits energéticos y proteicos, así como mitigar la sarcopenia y la vulnerabilidad inmunometabólica. La evaluación del estado nutricional orienta la suplementación con proteínas (1.1–1.2 g/kg/día), aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) y vitamina D, lo que ha demostrado beneficios en fuerza muscular, masa magra y recuperación funcional (28–30). La intervención psicológica, mediante terapia cognitivo-conductual, mindfulness, relajación guiada o educación preoperatoria, contribuye a reducir ansiedad, síntomas depresivos y percepción del dolor, y mejora la adherencia al programa (31–33). Este componente es especialmente relevante en pacientes mayores, donde el impacto emocional del proceso quirúrgico puede interferir con la recuperación. El manejo farmacológico implica revisar exhaustivamente la medicación habitual del paciente. La aplicación de herramientas como los criterios de Beers (2023) permite identificar fármacos potencialmente inapropiados, prevenir interacciones y facilitar la deprescripción segura, aumentando así la tolerancia fisiológica al proceso quirúrgico (7,34). La duración habitual de los programas varía entre 2 y 6 semanas, coincidiendo con el intervalo diagnóstico-intervención. La selección de candidatos se basa en indicadores de fragilidad, comorbilidad, sarcopenia y polifarmacia, evaluados mediante escalas funcionales y clínicas (4,8,39).

2.4.  Sinergia entre componentes y necesidad de equipos multidisciplinares

La eficacia de la prehabilitación no reside únicamente en la suma de sus intervenciones, sino en la sinergia funcional que emerge de su integración coordinada. El ejercicio físico mejora la sensibilidad a la insulina y estimula la síntesis proteica, potenciando así el impacto de la suplementación nutricional (11,40). A su vez, una intervención psicológica eficaz reduce barreras conductuales y emocionales que dificultan la adherencia, mientras que la optimización farmacológica minimiza interferencias fisiológicas que comprometerían la eficacia del resto de componentes (31,41). Este enfoque multidimensional exige una estructura organizativa sólida, basada en equipos interdisciplinares que operen de forma integrada. La colaboración entre medicina, enfermería, fisioterapia, nutrición, psicología y farmacia permite diseñar planes terapéuticos individualizados, adaptables a la evolución clínica del paciente (35,42). No se trata solo de agregar profesionales, sino de construir una unidad funcional capaz de tomar decisiones compartidas, coordinar acciones y evaluar resultados de forma conjunta. La implantación de estos programas también requiere reformas organizativas que permitan su sostenibilidad en la práctica asistencial. Es necesario disponer de tiempo clínico protegido, recursos específicos y estructuras funcionales como unidades de prehabilitación o rutas clínicas integradas. Modelos como las “Prehabilitation Clinics” o los programas ERAS ampliados han demostrado su viabilidad en hospitales de alta complejidad (19,21,36).

2.5.  Modelos de implementación y estructuras organizativas: Prehabilitación domiciliaria vs hospitalaria

Los modelos de implementación de la prehabilitación pueden dividirse principalmente en dos grandes enfoques organizativos: domiciliario y hospitalario. Ambos presentan ventajas y desafíos, y su elección debe individualizarse según las características clínicas del paciente, sus recursos personales, el tipo de cirugía prevista y la estructura sanitaria disponible. La prehabilitación domiciliaria ha cobrado relevancia en los últimos años gracias al desarrollo de tecnologías de monitorización remota y a la necesidad de adaptar los cuidados al contexto comunitario, especialmente en poblaciones mayores o con barreras geográficas o logísticas. Este modelo permite que el paciente realice ejercicios físicos, reciba orientación nutricional y apoyo psicológico desde su domicilio, lo que puede mejorar la accesibilidad, la autonomía y la adherencia al tratamiento (23,43). Además, puede facilitar la personalización de los ejercicios a partir del entorno habitual del paciente, reduciendo el estrés asociado a los desplazamientos y permitiendo una continuidad del cuidado más sostenible. Sin embargo, este enfoque requiere una infraestructura tecnológica adecuada, competencias digitales básicas y apoyo de cuidadores o familiares para garantizar la adherencia y la seguridad, especialmente en pacientes con deterioro cognitivo o alta dependencia. Por otro lado, la prehabilitación hospitalaria ofrece un entorno más estructurado, intensivo y supervisado. Permite el acceso directo a un equipo multidisciplinar, la realización de evaluaciones funcionales frecuentes y el ajuste inmediato de las intervenciones según la evolución del paciente. Es particularmente útil en pacientes con comorbilidades complejas, en situaciones de fragilidad severa o cuando se prevé una cirugía de alto impacto fisiológico (37,44). Este entorno también puede facilitar la adherencia a los protocolos al integrar la prehabilitación como parte del circuito asistencial preoperatorio habitual. No obstante, implica mayores costes logísticos y puede representar una carga para los pacientes con dificultades de movilidad o escasos apoyos familiares. Existen modelos híbridos o escalonados que combinan ambos enfoques: una fase inicial intensiva hospitalaria seguida de una continuidad domiciliaria monitorizada, o viceversa. Esta estrategia puede permitir una transición progresiva, maximizando la adherencia y minimizando las barreras de acceso.

2.6.  Aplicabilidad específica en el cáncer colorrectal

La cirugía por cáncer colorrectal (CCR) constituye un entorno clínico particularmente favorable para la implementación de programas de prehabilitación. La alta prevalencia de esta neoplasia, su abordaje quirúrgico programado y la frecuente coexistencia de fragilidad, sarcopenia y comorbilidad convierten a este grupo de pacientes en una población diana clara para intervenciones preoperatorias estructuradas. La relevancia de la prehabilitación en CCR se apoya en tres elementos clave. En primer lugar, el intervalo diagnóstico-intervención, que suele oscilar entre 2 y 6 semanas, proporciona una ventana terapéutica adecuada para intervenir sin comprometer la oportunidad quirúrgica. En segundo lugar, el abordaje quirúrgico suele implicar resecciones extensas con importante carga inflamatoria y riesgo elevado de complicaciones postoperatorias. Y, en tercer lugar, la literatura específica sobre CCR ofrece evidencia robusta que avala los beneficios de la intervención prehabilitadora (12,13,15). Estudios como el ensayo PREHAB han demostrado que un programa multimodal basado en ejercicio, nutrición y apoyo psicológico puede reducir de forma significativa las complicaciones médicas severas tras cirugía colorrectal (13). El metaanálisis Cochrane más reciente respalda su eficacia en la mejora de la capacidad funcional, medida por el test de la caminata de 6 minutos, y en la reducción de eventos adversos postoperatorios (12). Asimismo, se han documentado mejoras en calidad de vida y menor deterioro funcional al alta (15,16). Las guías clínicas de sociedades como la ASCRS y la SAGES ya incorporan recomendaciones explícitas para su uso en pacientes con comorbilidades o descondicionamiento físico (14). En cuanto a los componentes del programa en CCR, no difieren sustancialmente de lo descrito en otros contextos quirúrgicos, pero requieren adaptación según el estadio tumoral, la localización (colon vs recto), el tratamiento neoadyuvante y las características del paciente. Por ejemplo, en pacientes que recibirán quimioterapia o radioterapia preoperatoria, la intervención debe coordinarse con oncología para evitar solapamientos o interferencias. También debe contemplarse la posible existencia de estomas o problemas nutricionales derivados del propio tumor, lo que exige una evaluación más cuidadosa del estado funcional y nutricional basal (39). Desde un punto de vista operativo, la implementación de la prehabilitación en cirugía colorrectal permite articular modelos asistenciales innovadores, integrados dentro de las rutas clínicas oncológicas. La inclusión temprana del paciente en un circuito de prehabilitación, tras la decisión quirúrgica, favorece la continuidad asistencial, mejora la comunicación entre niveles (oncología, cirugía, anestesia, medicina interna) y permite identificar precozmente factores de riesgo que podrían condicionar la evolución postoperatoria. En este sentido, la prehabilitación actúa como una herramienta no solo terapéutica, sino también estratégica: refuerza la toma de decisiones compartida, aumenta la implicación del paciente y promueve un cambio de paradigma desde una cirugía reactiva hacia una cirugía planificada, individualizada y proactiva.

3.    Metodología

3.1.  Diseño del estudio

Este trabajo se plantea como una revisión narrativa crítica de la literatura, con el objetivo de analizar la evidencia existente sobre la efectividad de la prehabilitación en pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer colorrectal. Se adopta un enfoque cualitativo, orientado a identificar los componentes clave de los programas de prehabilitación, su impacto clínico y funcional, y las barreras y facilitadores para su implementación.  

3.2.  Estrategia de búsqueda bibliográfica

Se realizó una búsqueda sistemática y estructurada en las siguientes bases de datos electrónicas:

• PubMed/MEDLINE
• Cochrane Library
• Scopus
• Web of Science

Se utilizaron combinaciones de descriptores MeSH y palabras clave libres como: «colorectal cancer», «prehabilitation», «frailty», «multimorbidity», «surgery», «functional recovery», «quality of life» y «polypharmacy», entre otras. Los filtros aplicados incluyeron:

• Idioma: inglés y español
• Periodo: estudios publicados entre 2005 y 2024
• Tipo de estudios: ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, guías clínicas, estudios observacionales y estudios de implementación

 

3.3.  Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión:

• Estudios realizados en población adulta ≥60 años con cáncer colorrectal candidato a cirugía mayor.
• Evaluación de intervenciones de prehabilitación multimodal (con al menos dos componentes: ejercicio, nutrición, apoyo psicológico o revisión farmacológica).
• Evaluación de al menos uno de los siguientes desenlaces: complicaciones postoperatorias, capacidad funcional, calidad de vida, estancia hospitalaria o mortalidad precoz.

Criterios de exclusión:

• Estudios exclusivamente centrados en rehabilitación postoperatoria.
• Poblaciones no oncológicas o intervenciones quirúrgicas distintas del CCR.
• Protocolos sin resultados publicados.

 

3.4.  Selección y análisis de los estudios

Un revisor realizó el cribado de títulos y resúmenes, y posteriormente la lectura completa de los artículos seleccionados Para cada estudio incluido, se extrajeron los siguientes datos:

• Diseño del estudio
• Tamaño muestral
• Características de la intervención
• Resultados clínicos y funcionales
• Limitaciones metodológicas
• Recomendaciones de implementación

 

3.5.  Evaluación de calidad metodológica

La calidad de los estudios fue evaluada mediante herramientas específicas según el diseño del estudio:

• AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas
• CONSORT para ensayos clínicos
• STROBE para estudios observacionales

 

3.6.  Síntesis de resultados

Se utilizó un enfoque cualitativo de síntesis temática, organizando los hallazgos en torno a los objetivos específicos del trabajo: (1) componentes de la prehabilitación, (2) efectividad clínica y funcional, (3) limitaciones metodológicas, y (4) propuestas de implementación. Se discutieron los puntos de convergencia y divergencia entre los estudios, así como las implicancias para la práctica clínica y futura investigación.  

4.    Resultados

5.    Discusión

6.    Conclusiones

 

7.    Bibliografía

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