Antecedentes y estado actual del tema

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una de los motivos de consulta más frecuentes a nivel mundial, se estima que en los grupos etarios comprendidos entre 0 a 4 años, 15 a 24 años y en mayores de 65 es donde se presenta con mayor frecuencia, siendo la mayoría de los casos catalogados como leve, es importante resaltar que dentro de la evolución clínica de los pacientes con TCE destaca la posibilidad, de presentar complicaciones tanto a corto como a largo plazo, incluso incidiendo en secuelas de diversa gravedad, que pueden presentarse en la esfera neurológica, cognitiva, motora, conductual e incluso psiquiátrica, que teniendo en cuenta la edad de mayor presentación del TCE, representa un problema de salud pública de suma importancia. (1) En 2010 Menon et al (2) en nombre de un grupo de trabajo formado con la finalidad de estandarizar definiciones en el ámbito del estudio del TCE, propuso la siguiente definición: “una alteración en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa” siendo este hasta ahora el concepto más acercado a la realidad y que engloba los aspectos tanto fisiológicos como clínicos de esta patología. EL TCE se clasifica de acuerdo a las manifestaciones presentadas por el paciente, la escala más utilizada suele ser la escala de Glasgow, esta consta de 3 esferas que valoran la respuesta verbal, la apertura de los ojos, y la mejor respuesta motora, dando un resultado entre 3 y 15 puntos, esta escala tiene la ventaja de que su aplicación no toma más de un minuto y puede realizarse de forma inmediata sin la necesidad de instrumentos o condiciones específicas, por lo que es utilizado a nivel mundial en todos los niveles de atención para la clasificación del TCE, sin embargo esta clasificación simplifica de forma notable el cuadro, por lo tanto es necesario en muchas ocasiones la valoración de otros signos como la pérdida del estado de consciencia o la valoración de alteraciones en los signos vitales que sugieran alteraciones neurológicas como la taquipnea ,hipotensión arterial y taquicardia o bradicardia, además de esto resulta de suma importancia la valoración del estudio de las pupilas (3). La epidemiologia del TCE es variable de acuerdo al grupo etario en edades pediátricas y personas de la tercera edad, la causa más frecuente son las caídas desde sus propios pies, mientras que en los adultos jóvenes la causa con mayor incidencia suelen ser accidentes de tránsito, se estimó para el año 2020 que 27,08 millones de personas presentaron TCE de algún grado, dejando alrededor de 8,1 millones de personas con algún tipo de incapacidad a nivel mundial (4).   El tratamiento del TCE depende en gran medida de la severidad del cuadro, por lo que debe ser individualizado, pero en medidas generales en atención primaria los pasos se corresponden con el protocolo conocido como ABCDE del ATLS (Advanced Trauma Life Support o Soporte vital avanzado en Trauma) que establece atención de la vía aérea y de la columna cervical, mantener una buena ventilación, verificar el estado circulatorio, evaluar el déficit neurológico, y la exposición en busca de lesiones, en este caso se debe realizar especial énfasis en el apartado de déficit neurológico con la finalidad de  evidenciar la gravedad del cuadro, añadiendo la valoración de signos vitales como indicadores del daño tales como frecuencia respiratoria y tensión arterial y poniendo especial cuidado al estado de las pupilas del pacientes ya son comúnmente utilizadas también como indicador de daño para definir el  manejo del paciente (5). Existe evidencia científica que expone el papel de la edad avanzada y la presencia de comorbilidad, como diabetes mellitus e hipertensión arterial, de la presentación de cuadros más graves de TCE, como el trabajo de Gardner et al, donde los autores luego de una revisión exhaustiva dejan en evidencia que los pacientes mayores de 65 años y con comorbilidades sufren cuadros de TCE mas aparatosos, con mayor tiempo de recuperación y con mayor número de secuelas, además trabajos como el publicado por Giul-Sanchez resaltan el papel de los farmacos anticoagulantes en la génesis de hemorragias intracraneales en el contexto de TCE. (6,7)

Justificación

A nivel mundial el TCE representa una de las primeras causas de consulta a emergencias, se estima que anualmente se producen alrededor de 7,5 billones de dólares en gastos producto de pacientes que sufren TCE, en España se estima una prevalencia de 200 casos nuevos por cada 100.000 habitantes cada año en la población general, sin embargo en la población de adultos mayores  65 años se estima que 1 de cada 200 personas ha sufrido TCE en algún momento. La atención primaria de los casos de TCE siempre debe iniciar por la valoración inicial del estado del paciente, siguiendo las recomendaciones del protocolo ABCDE de las guías de ATLS, la valoración de la gravedad del cuadro según la escala de Glasgow y la presencia de signos o síntomas como la perdida de la conciencia mayor a 1 minutos, cefalea persistente o convulsiones; queda de parte del equipo de salud la toma de signos vitales como tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria en busca de alteraciones que sugieran daño neurológico. De estos hechos surge la importancia de la implementación de protocolos estandarizados que permitan al personal de salud, de manera expedita,  responsable y en respuesta a la gravedad de cada paciente, ya que se ha documentado que la aplicación de este tipo de procedimientos reduce considerablemente la cantidad de errores cometidos en la atención primaria de TCE (8).

Antecedentes

En 2018, el equipo liderado por Gardner (6) realizaron una revisión sobre la situación del TCE en la población de tercera edad en Estados Unidos, los mismo concluyeron que la incidencia del TCE en este grupo etaria seguirá en aumento en los próximo años, por lo que es indispensable la realización de protocolos institucionales para el manejo de estos casos, incluso más en los centros de atención primaria, estos protocolos deben hacer énfasis en la existencia de comorbilidades y la medicación que recibe el paciente en cuestión, siempre teniendo como norte el estado basal del paciente para que prevalezcan las intervenciones menos invasivas. Hossain, Rostami y Marklund (8) realizaron una revisión en el año 2023 donde evaluaron todos los artículos publicados durante un año y medio sobre TCE y su manejo; esta revisión concluyo que las medidas iniciales que incluyen el protocolo ABCDE son más efectivos previniendo complicaciones y secuelas en la mayoría de los casos,  además sugieren agregar a los protocolos de atención inmediata la corrección rápida de las posibles alteraciones de la coagulación, la implementación de técnicas no invasivas para la medición de la presión intracraneal y la rápida identificación de la necesidad de cirugía, sobre todo con el fin de aliviar el aumento de la presión intracraneal, los autores hacen especial énfasis en el manejo de cada caso de forma individualizada. Giul-Sánchez en 2024 (7) publico su estudio donde evaluó casi 600 pacientes de tercera edad con TCE, el 63% pertenencia al sexo femenino, 75,3 % procedía de su vivienda, el 58,1% gozaba de autonomía para el momento del estudio, la comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial, presente en el 85,7%, de esta población estudiada, el 35,9% estaba medicado con antiagregante plaquetario y 30,2% con anticoagulante. Del total de la población estudiada solo en 2,3 % presento hemorragia intracraneal de cualquier tipo, siendo el 90% de los mismos medicados con antiagregangte o anticoagulante, solo falleció en 0,7% de la muestra (4 pacientes) y en la gran mayoría de los casos la causa fue un traumatismo de baja energía,

Pregunta de investigación

Con todo lo anteriormente expuesto surge la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuáles son los posibles desenlaces clínicos de los pacientes con TCE mayores de 65 años con o sin tratamiento con anticoagulantes orales y como puede estandarizarse y optimizarse la atención mediante un protocolo de atención basado en la evidencia?

Hipótesis

En el presente estudio se espera encontrar diferencias clínicas en la presentación de los pacientes mayores de 65 años con TCE que reciben tratamiento oral con anticoagulantes y los pacientes que no lo reciben, sobretodo en la gravedad del cuadro, necesidad de cirugía y mortalidad. Esta caracterización permitirá identificar puntos clave para elaboración de protocolos de atención para los pacientes con TCE mayores de 65 años que reciben tratamiento con anticoagulantes orales y los que no reciben estos fármacos.

Objetivos

General:

Logar la aplicación de (Diseñar) protocolos de actuación para la atención integral al paciente con traumatismo craneoencefálico en pacientes mayores de 65 años con o sin tratamiento con anticoagulantes vía oral en la atención primaria.

Específicos:

1. Conocer la prevalencia de traumatismo craneoencefálico en pacientes mayores de 65 años con o sin tratamiento con anticoagulantes vía oral en el CUAP Pura Fernández, Hospitalet de Llobregrat.
2. Investigar la causa y mecanismo (Documentar las causas) de los traumatismos craneoencefálicos en pacientes mayores de 65 años con o sin tratamiento con anticoagulantes vía oral en el CUAP Pura Fernández, Hospitalet de Llobregrat. (Durante el periodo de tiempo x)
3. (Diseñar protocolos para la) Detección precoz de la gravedad del cuadro de traumatismo craneoencefálico para la derivación urgente en Servicio hospitalario de tercer nivel, en concreto en Hospital Universitari de Bellvitge (HUB).

   

Metodología

Tipo de estudio

Se realizara un estudio mixto (cualitativo y cuantifico) de tipo descriptivo, observacional, unicentrico y transversal.

Lugar del estudio

Este estudio se realizará en el Centro de Urgencias de Atención Primaria (CUAP) Pura Fernández. L Hospitalet de Llobregat, ubicado en Barcelona.

 Periodo del estudio

El estudio se llevara a cabo entre Enero de 2025, hasta Mayo de 2025.

Ámbito de estudio

El estudio se llevara a cabo en el ámbito de atención primaria, específicamente en el área de emergencia del centro mencionado anteriormente.

Población de estudio

La población estudiada estará conformada por los pacientes  mayores de 65 años que consulten a este servicio de urgencias con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico en el periodo de tiempo en que se realizara el estudio y que cumplan los siguientes criterios:

Criterios de inclusión

• Pacientes mayores de 65 años
• Medicados o no con anticoagulantes vía oral

Y que con cumplan con los siguientes criterios:

Criterios de exclusión

• Paciente con daño neurológico no asociado a traumatismo (eventos cerebro-vasculares)
• Pacientes con datos clínicos incompletos

Tamaño de la muestra

El muestreo será a conveniencia, por lo que la muestra estará conformada por todos los individuos que cumplan los criterios de inclusión.

Estrategia de muestreo

Se realizara muestreo no probabilístico debido a la naturaleza descriptiva del estudio y el tamaño reducido del universo.

Metodología

El estudio se realizara primera instancia con un enfoque observacional y descriptivo, se procederá con la toma de los datos necesarios, previa aprobación del comité de ética de la institución, luego los datos serán sintetizados en una matriz de datos y posteriormente serán analizados estadísticamente, posteriormente utilizando estos datos y las recomendaciones recogidas de diversas publicaciones, se realizara el planteamiento del protocolo de atención para los pacientes con TCVE mayores de 65 años, tomando en cuenta si los mismos están medicados con anticoagulantes orales o no.

Variables

En este estudio existirán ocho variables, estas son divididas en dependientes e independientes:

Variables Independientes:

• Edad: describe la edad cronológica del paciente en el tiempo que será realizado el estudio, es una variable cuantitativa expresada en años.
• Sexo: responde al sexo biológico del paciente, variable nominal dicotómica. Expresada en masculino o femenino
• Origen: se refiere al lugar de residencia habitual del paciente antes del evento que provoco el traumatismo, constituye una variable nominal que se expresa en residencia o vivienda
• Grado de autonomía: define la capacidad del paciente para realizar sus actividades diarias con o sin asistencia, es una variable cualitativa ordinal, se expresa como, autónomo, parcialmente dependiente, dependiente.
• Causa del TCE: es el mecanismo que provoco el traumatismo craneoencefálico, es una variable de tipo cualitativa nominal, se expresa en: caída, accidente de tránsito, otro.
• Medicación con anticoagulantes orales: se refiere al consumo regular y con indicación médica de anticoagulantes por vía oral, al momento del evento que produjo el TCE. Es una variable cualitativa nominal dicotómica, se expresa en sí o no.

Variables dependientes

• Gravedad del traumatismo craneoencefálico: es el resultado de la valoración realizada por el equipo de salud al momento del ingreso del paciente según la escalda de Glasgow. Es una variable cualitativa ordinal, se expresa en leve, moderado y grave
• Necesidad de referencia al segundo nivel de atención: expresa la decisión de trasladar al paciente a un centro de mayor complejidad para la realización de estudios o manejo especializado. Es una variable de tipo cualitativa dicotómica expresada en sí o no.

Aspectos éticos

El presente estudio se realizara teniendo en cuenta los lineamientos expresados en la declaración de Helsinki revisada en 2020, por lo tanto siempre prevalecerá el bienestar y la confidencialidad de los datos personales obtenidos para llevar a cabo el presente estudio. El mismo contara con aprobación del comité de bioética del instituto donde se llevara a cabo el estudio. Dado que la fuente de información serán los expedientes clínicos, de ninguna manera se intervendrá en el proceso de atención de los pacientes involucrados para la obtención de los datos a utilizar. El protocolo de atención que será resultado de esta investigación será de conocimiento público y el mismo estará sujeto a revisión y aprobación por parte de la directiva de las instituciones de salud que deseen implementarlo.

Obtención y análisis de resultados

Los datos necesarios serán recogidos, previa autorización pertinente de los expedientes clínicos del área de urgencia del CUAP “Pura Fernàndez”, serán revisados todos los expedientes de pacientes mayores de 65 años que consulten por TCE, serán evaluados para cerciorarse que el mismo cumple con los criterios de inclusión, posteriormente los datos serán plasmados en el instrumento de recolección de datos, diseñado para tal fin. Una vez obtenidos todos los datos, los mismos serán vaciados en una matriz de datos utilizando el software Microsoft Excelâ para luego ser introducidos en la herramienta estadística SPSS para su análisis estadístico, el mismo se realizara empleando estadística descriptiva como medidas de tendencia central, como media aritmética y medidas de dispersión como desviación estándar para las variables cuantitativas y porcentaje para las variables cualitativas, se realizaran análisis bivariado utilizando estadísticos como Xi² para demostrar relación entre las variables que así lo ameriten, utilizando un valor de confianza de 95%. Una vez obtenidos estos datos, los mismos serán expresados en tablas o gráficos según resulte más conveniente.

Limitaciones del estudio

Dentro de las limitaciones que pueden presentarse para este estudio se considera que el alcance del protocolo realizado no sea aplicable para todos los centro de atención primaria, debido dos razones principales, la primera que el protocolo será diseñado con base en un estudio realizado en este centro de salud por lo que responderá a las necesidades de este centro en específico y sus posibilidades y limitantes; otra limitación será la imposibilidad hacer seguimiento a los pacientes referidos a centros de mayor complejidad.    

Bibliografía

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1.	Hernandez RA, Rodriguez-Soto R. Definición y manejo inicial del Trauma craneoencefálico leve. Revista Ciencia y Salud Integrando Conocimientos. 2021; 5(5).
2.	Menon DK, Schwab K, Wright D, Maas A. Position Statement: Definition of Traumatic Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil. 2010; 91.
3.	Pérez-Ansón J. Valoración y manejo inmediato del traumatismo craneoencefálico. Archivos de Medicina del Deporte. 2022; 39(5).
4.	González-Echeverría E, Hidalgo-Acosta A, López-Alcívar N, Ruiz-Sorroza L, Alvear-Robalino S. Traumatismo craneoencefálico en adultos jóvenes: una serie de casos y análisis de su pronóstico. Mediciencias UTA. 2023; 7(2).
5.	Torres-Criollo LM, Saquicela-Salinas AS, Castañeda-Goyes JM, Cruz-Cordova KE. Capitulo 44 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. En Torres-Criollo M, Alvarez-Ochoa RI, Perez-Ramirez JE. Medicina de Urgencias. La Plata – Argentina : Puerto Madero Editorial Académica; 2022. p. 333-357.
6.	Gardner , Dams-O’Connor K, Morrissey , Manley G. Geriatric Traumatic Brain Injury: Epidemiology, Outcomes, Knowledge Gaps, and Future Directions. Journal of Neurotrauma. 2018; 35(7).
7.	Guil-Sànchez J. Traumatismo craneoencefálico en pacientes mayores de 65 años atendidos en urgencias; características y complicaciones. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2024; 59(3).
8.	Iftakher H, Elham R, Niklas M. The management of severe traumatic brain injury in the initial postinjury hours – current evidence and controversies. Current Opinion in Critical Care. 2023; 29(6).

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